Das Rezidivrisiko der Venenthrombose: Validierung des "Vienna Prediction Models"

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine häufige Erkrankung mit einer Inzidenz von 12/1000 Personen pro Jahr. Die VTE ist eine chronische Erkrankung mit einem hohen Rezidivrisiko. Patienten mit einer spontanen VTE, d. h. mit einer VTE in Abwesenheit eines zeitlich begrenzten Risikofaktors, wie Operation, Trauma, Krebs oder Immobilisation, haben ein Rezidivrisiko von etwa 30% innerhalb von 5 Jahren nach Beendigung der Antikoagulantientherapie. Je nach Selektion versterben 3.6-10% dieser Patienten an einer Lungenembolie. Entsprechend internationaler Leitlinien wird diesen Patienten eine Dauertherapie mit einem Vitamin K- Antagonisten empfohlen. Unter dieser Behandlung kommt es allerdings pro Jahr bei 0.1-0.5% der Patienten zu tödlichen Blutungen. Es ist daher von größtem klinischen Interesse, Patienten zu identifizieren, bei denen das Blutungsrisiko unter Antikoagulantientherapie höher ist als das Rezidivrisiko nach Absetzen derselben und die deshalb von einer langdauernden, gerinnungshemmenden Therapie nicht profitieren würden. Mehrere wissenschaftliche Ansätze, Hoch- von Niedrigrisikopatienten zu unterscheiden, etwa durch die Bestimmung einzelner erworbener oder angeborener Risikofaktoren oder durch Bestimmung von Aktivierungsmarkern der Gerinnung, waren nicht (Thrombophiliescreening) oder nur bedingt (Bestimmung des D-Dimer) erfolgreich. Unsere Arbeitsgruppe hat ein Vorhersagemodell (Vienna Prediction Model [VPM], Eichinger et al, Circulation 2010) entwickelt, mit dem Patienten mit spontaner VTE aufgrund von 3 Merkmalen (Geschlecht, Lokalisation der Thrombose und Höhe des D-Dimers 3 Wochen nach Beendigung der Antikoagulation) entsprechend ihres Rezidivrisikos stratifiziert werden können. Dieses Vorhersagemodell kann auch im niedergelassenen Bereich und in der täglichen Praxis angewendet werden. Für die Implementierung dieses Modells in den klinischen Routinealltag ist eine unabhängige Validierung in einer prospektiven Studie erforderlich. In der beantragten Studie wollen wir nachweisen, dass Patienten mit einer ersten, spontanen VTE und einer basierend auf unserem Vorhersagemodell - niedrigen Rezidivwahrscheinlichkeit von einer lange andauernden Antikoagulation nicht profitieren, weil das Rezidivrisiko bei diesen Patienten niedriger als das bereits bekannte Risiko einer blutverdünnenden Therapie ist. Wir werden daher bei Patienten mit spontaner erstmaliger VTE die Antikoagulation nach 3-6 Monaten beenden. Drei Wochen später wird das Rezidivrisiko mit Hilfe des VPM berechnet. Niedrigrisikopatienten mit einem Score von weniger als 180 (dies entspricht einer Rezidivrate von 4.4% nach 1 Jahr und 17.7% nach 5 Jahren), die ca. 60% unseres Kollektivs umfassen, werden in die Studie eingeschlossen und erhalten keine gerinnungshemmenden Medikamenten mehr. Patienten mit einem Score von mehr als 180 werden nicht eingeschlossen und werden von ihrem Arzt gemäß internationaler Leitlinien behandelt. Alle Studienpatienten werden 2 Jahre im Hinblick auf den Endpunkt der Studie (objektiv diagnostizierte Venenthrombose/ Pulmonalembolie) beobachtet. Um eine ausreichende Patientenzahl zu gewährleisten, wird die Studie unter Mitwirkung möglichst aller österreichischen Thrombosezentren durchgeführt werden.

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine häufige Erkrankung (12 von 1000 Personen pro Jahr), die immer wieder auftreten kann, und somit chronisch ist. Patienten mit einer VTE, die ohne vorherige Risikosituation aufgetreten ist, haben eine besonders hohe Neigung neuerlich eine Thrombose zu bekommen, weshalb ihnen generell eine langdauernde gerinnungshemmende Behandlung empfohlen wird. Das Risiko des Wiederauftretens ist jedoch von Patient zu Patient verschieden. So sind viele Patienten, die nie eine nochmalige VTE erleiden würden, einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt, wenn diese Empfehlungen einer dauerhaften gerinnungshemmenden Behandlung angewendet werden. Wir haben ein Vorhersagemodell (Vienna Prediction Model, VPM) entwickelt, mit dessen Hilfe bei Patienten mit einer sogenannten spontanen VTE das Risiko für das Wiederauftreten der Erkrankung aufgrund von 3 Merkmalen (Geschlecht, Thromboselokalisation und D- Dimerspiegel im Blut) vorhergesagt werden kann. Mit Fördermitteln des FWF (KLIF 316) haben wir 2014 eine prospektive Studie zur Bestätigung der Vorhersagekraft des VPM (VALID-Studie) begonnen. Patienten mit einer ersten spontanen VTE beenden die Gerinnungshemmung nach 3-7 Monaten. Drei Wochen später wird das Risiko des Wiederauftretens der VTE mit Hilfe des VPM berechnet. Patienten mit einem niedrigen Risiko werden in die Studie eingeschlossen und erhalten keine weiteren gerinnungshemmenden Medikamente. Patienten mit einem hohen Risiko werden von ihrem Arzt gemäß internationaler Leitlinien behandelt. Alle Studienpatienten werden 2 Jahre in Hinblick aufden EndpunktderStudie (neuerliches Auftreteneiner Venenthrombose/Pulmonalembolie) beobachtet. Bislang wurden ca. 600 Patienten evaluiert, von denen zwei Drittel ein niedriges Risiko für das Wiederauftreten der VTE aufweisen. Der bisherige Verlauf der Studie in Hinblick auf die Anzahl der eingeschlossenen Patienten und teilnehmenden Zentren sowie das Einhalten der vordefinierten Grenzen des Rezidivrisikos ist entsprechend einer Zwischenauswertung bislang hervorragend. Es ist unser unmittelbares Ziel, die noch fehlenden 200 Patienten zu rekrutieren, den Beobachtungszeitraum für alle Patienten zu komplettieren sowie die Daten zu analysieren und die Ergebnisse zu präsentieren. Nach Abschluss der Studie soll es erstmals möglich sein, Patienten mit spontaner VTE zu identifizieren, die aufgrund ihres niedrigen Risikos nicht von einer langdauernden gerinnungshemmenden Therapie profitieren würden. Derzeit werden alle diese Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten dauerhaft behandelt, was eine Belastung (Blutungsgefahr, psychische Belastung) für die Patienten und das Gesundheitssystem darstellt.