Systematischer Cochrane Review: Therapie des Normaldruckglaukoms

Forschungsprojekt P 14266Systematischer Cochrane Review: Therapie des NormaldruckglaukomsHans-Georg EICHLER08.05.2000 Ziel der Studie ist, Evidenz für pharmakologische und/oder chirurgische Interventionen am Patienten mit Normaldruckglaukom zu finden, weil die Therapie von Patienten mit dieser Erkrankung vorwiegend von persönlichen Präferenzen, Gewohnheiten und Meinungen geleitet wird und keine gut etablierten auf Nachweis basierende Richtlinien existieren. Hintergrund: Das Offenwinkelglaukom ist eine Neuropathie des Sehnervs, die mit spezifischen morphologischen Veränderungen, irreversiblem Gesichtsfeldverlust und in vielen Fällen mit erhöhtem intraokulären Druck (10P) einher geht. Das Normaldruckglaukom stellt im Gegensatz dazu ein Krankheitsbild dar, bei dem die Sehnervpapille pathologisch exkaviert und das Gesichtsfeld in typischer Weise geschädigt ist, obwohl der intraokuläre Druck im statistischen Normbereich liegt. Heute werden die folgenden diagnostischen Kriterien angewendet: -Mittlerer IOP ohne Therapie: 21 mm Hg oder medianer IOP 20 mm Hg bei circadianer Messung, wobei keine Einzelmessung über 24 mm Hg liegen darf -Offene Kammerwinkel bei der Gonioskopie -Typische morphologisch Papillenschädigung mit glaukomatöser Aushöhlung und Verlust des neuroretinalen Randsaumes -Fehlen eines sekundären Grundes für eine glaukornatöse Neuropathie der Sehnervs- Gesichtsfeldverlust, der kompatibel mit einer glaukomatösen Schädigung ist. Der natürliche Verlauf dieser Erkrankung ist der fortschreitende Gesichtsfeldverlust, der für ungefähr 40% der Patienten ohne antiglaukomatöse Therapie in einigen Beobachtungsstudien gezeigt werden konnte. Seit der Erstbeschreibung des Normaldruckglaukoms (Graefe von 1857) stellt die Diagnose und Therapie dieser Erkrankung ein Dilemma dar. Es gibt ein breites Spektrum an therapeutischen Interventionen für diese Erkrankung, die man einerseits in pharmakologische oder chirurgische, und andererseits in augendrucksenkende oder den Blutfluß der Retina, der Choroidea und des optischen Nervenkopfes steigende Maßnahmen unterteilen kann. Für alle dieser Interventionsarten gibt es eine Liste von entweder pharmakologischen Wirkstoffen, oder chirurgischen Techniken, die teilweise mit Letzteren kombiniert werden. Die Auswahl der therapeutischen Interventionen scheint vorwiegend von persönlichen Vorlieben, Gewohnheiten und Meinungen geleitet zu sein, es gibt aber keine gut etablierten, auf Nachweis beruhenden Leitlinien. Der Effekt der verschiedenen Therapieformen auf die Progression des Gesichtsfeldausfalles kann als klein angenommen werden. Daher ist ein systematischer Review als stärkste Form des Nachweises nötig, um systematische Fehler und Zufallseffekte zu minimieren, und somit ganz transparent eine etwaige Verbesserung für die Patienten zeigen zu können. Fragen: Kann pharmakologische und/oder chirurgische Behandlung das Fortschreiten des Gesichtsfeldverlustes von Patienten mit Normaldruckglaukorn reduzieren und/oder die Sehschärfe erhalten? Könen die verschiedenen Therapieformen eine Senkung des intraokuldren Druckes, einen Anstieg des retinalen, choroidalen Blutflusses oder des Blutflusses im Sehnervenkopf, oder sogar eine Verbesserung des Gesichtsfeldes bewirken? Die Änderung des Gesichtsfeldes und der Sehschäfe qualifizieren wir wegen der offensichtlichen Relevanz für die Patienten als "harte" Meßparameter, hingegen stellen der IOP und der gesteigerten Blutfluß in der Retina, Choroidea und am Kopf des optischen Nervens "weiche" Parameter dar. Methoden: Wir werden die von der Cochrane Collaboration entwickelten und etablierten Methoden zur Identifikation und Auswahl von Studien und Extraktion sowie Analyse der Daten anwenden. Kurzgefaßt werden alle randomisierten klinischen Studien in denen pharmakologische und/oder chirurgische Interventionen bei Normaldruckglaukompatienten gesetzt wurden, um das Fortschreiten des Gesichtsfeldverlustes zu vermindern oder die Sehschärfe zu erhalten, ( oder das Gesichtsfeld (kurzfristig oder langfristig) zu verbessern, den intraokulären Druck abzusenken oder den retinalen, choroidalen Blutfluß oder den Blutflug im Sehnervenkopf zu verbessern) identifiziert. Dazu werden die elektronischen Datenbanken Medline, Embase, Biosis previews, Cochrane controlled trial register, Cochrane Eyes and Vision Group register und Science Citation Index durchsucht. Zusätzlich werden die Referenzlisten der identifizierten Studien durchsucht, Experten, Forscher und pharmazeutische Firmen kontaktiert, um unpublizierte Studien aufzufinden. Die aufgefundene Literatur wird dann von mindestens zwei verschieden Reviewern nach Studien, die den oben angeführten Kriterien entsprechen, durchsucht. In weiterer Folge werden zwei Reviewer unabhängig voneinander die Daten unter Verwendung eines standardisierten, von Cochrane Eyes and Vision Group entsickelten Formulares, extrahieren. Unterschiede werden durch Diskussion und/oder durch den Schiedsspruch eines zusätzlichen Reviewers gelöst. Wo es sinnvoll erscheint werden nach einem Heterogenitätstest der Studien die Odds rations in Form von Metssnalysen summiert. Um den Einfluß der Studienqualität auf die Effektgröße festzustellen, werden auch Sensitivitätsanalysen durchgeführt.

Normaldruckglaukom (NTG) is eine Erkrankung bei der der Nervus opticus pathologisch exkaviert ist und bei der das Gesichtsfeld reduziert ist. obwohl der Intraokularduck normal ist. Es ist weithin akzeptiert, daß bei dieser Erkrankung der Gesichtsfeldverlust eine Folge der Opticusneuropathie ist. Es gibt Hinweise, daß der Intraokularduck eine Rolle bei der Progression des Gesichtfeldefekts bei NTG Patienten spielt. Es werden aber auch Druck-unabhängige Faktoren wie Vasospasmus, reduzierter okulärer Blutfluß, systemische Hypotension und abnormale Blutrheologie diskutiert. Derzeit gibt es keine allgemein anerkannten Richtlinien zur Behandlung von NTG. Der vorliegende Review hatte das Ziel zu untersuchen, ob verschiedene Formen medikamentöser oder chirurgischer Intervention einen Effekt auf die Progredienz von NTG haben. Dabei wurden alle Interventionen inkludiert, die zum Ziel hatten NTG zu heilen oder die Progression des Gesichtfeldschadens zu reduzieren, unabhängig von der Form und Dosis der Behandlung. In der Literatur wurden insgesamt 13 randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, die sich mit einer Intervention bei NTG beschäftigten, von denen 5 Studien exkludiert wurden. Die Analyse der verbleibenden Studien zeigte, daß es derzeit keine Evident gibt, daß pharmakologische oder chirurgische Interventionen einen therapeutischen Effekt bei NTG haben.